【关键词】 糖尿病
高血压和高血糖、脂代谢紊乱、吸烟等均是心血管发病率和死亡率的主要危险因素。在糖尿病人群中，高血压的存在加重了心血管病变的危险性，被称为双重危险因素（double risks）。研究表明，与正常人群相比，糖尿病患者心血管病变危险性是前者的2倍，而在同时存在高血压的病人中则增加至4倍，心血管急性事件的发生率也明显增加［1］。糖尿病高血压研究（HDS）接近5年的随访发现：在2型糖尿病合并高血压的患者中中风的危险性增加2倍，急性心梗的危险性增加1倍［2］。高血压也是糖尿病视网膜病变的一个独立危险因素。合并有高血压的糖尿病患者较无高血压的糖尿病患者视网膜病发生的危险性更高［3］。现就糖尿病高血压的发生及社区护理干预措施阐述如下。
1 糖尿病高血压的发生和危害
糖尿病高血压研究（HDS）发现，在45岁左右的2型糖尿病患者中40%伴有高血压，而在75岁左右的患者中高血压患病率更上升至60%，英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）发现新诊断的2型糖尿病38%合并高血压［3］。
糖尿病和高血压并存的现象在临床上是较为常见的，成年人以患2型糖尿病多见，2型糖尿病病人普遍存在着胰岛素抵抗，导致血糖升高；高血糖则会刺激胰岛分泌更多的胰岛素，从而造成高胰岛素血症，过高的胰岛素不但可以促进肾小管对钠的重吸收，引起钠的潴留，而且还可刺激交感神经的兴奋，进而使血管收缩，外周阻力增加，血压自然升高，以上多种因素综合作用，最终就会导致高血压的发生，糖尿病高血压对心、脑、肾损害程度远大于单纯原发性高血压或糖尿病病人［4］。
2 糖尿病患者对高血压的认知程度
有近半数糖尿病患者对高血压的认识不足［5］，早期筛查知识缺乏，患了糖尿病后，当有心脑血管疾病和症状或先兆时，不能及时到医院诊治，不能定期化验血液流变学指数、测量血压及做心电图检查，未在医生指导下服用相应的药物。
糖尿病和高血压并存的现象在临床上是较为常见的。因此，在1999年世界卫生组织国际高血压学会关于高血压的处理指南中明确规定：凡是有糖尿病的高血压病人都定为高危或极高危人群。一经发现，必须立即服用降压或降糖药物。
3 社区护理干预措施
3.1 糖尿病高血压病人应该积极进行非药物治疗 糖尿病和高血压虽然都与遗传有一定关系，但他们的发病主要与不良的生活习惯及周围的环境压力有关，都是“生活方式相关性疾病” ［6］。在我国，随着社会经济的发展，生活水平的提高，饮食结构的改变（高脂、高糖、高蛋白饮食）及运动量减少，是高血压和糖尿病发病率逐年上升的主要因素。
3.1．1 减肥 肥胖病人的周围组织对胰岛素不敏感，有时分泌胰岛素过多来补偿其功能的不足，最终发生刺激血管收缩，刺激肾脏的肾小管增加对钠和水的吸收，引起血压增高［7］。减肥有助于提高人体对胰岛素的敏感性，预防2型糖尿病的发生。体重减少5kg就会有降压作用，体重下降1kg，血压平均下降 0.27kPa（2mmHg）。
3.1．2 正确处理应激状态 随着社会发展节奏加快，应激状态不但会引起高血压，还会引起糖尿病高发。对一个糖尿病病人来说，当出现愤怒、敌对的应激方式时，胰岛素的作用会减弱，血糖会不易控制的。因此无论是高血压病或糖尿病病人，都应调整好自己的心态，处理好人际、婚姻、家庭关系，减少对应激的不良反应，可以经常运用音乐放松疗法。
3.1．3 运动 运动能降低体重，通过提高胰岛素敏感性，促进骨骼肌利用葡萄糖而降低血糖，减轻体重；同时使血压降低［8］。坚持每天至少快步走30min，或经常参加旅游、骑车等体育活动。要提倡循序渐进，逐步按自己的运动心率及疲劳感等调节运动强度，要坚持较长时间的恒定有氧运动，但不要做举重、打网球等无氧运动。运动后血压和血糖都会下降，周围组织对胰岛素的敏感性也会增加，尤其对于应激状态的病人是有利的。
3.1．4 饮食治疗 饮食治疗的宗旨是控制血糖，减轻体重，改善脂类代谢，通过合适的营养达到最佳健康状态，改变饮食结构，通过饮食控制，以降低体重、减轻胰岛素抵抗、提高胰岛素生物效应［9］，既有利于控制血糖，又有利于降低血压或增加降压药物疗效。同时要限制钠盐，每天5～6g。不吃或少吃加工食品或咸肉、火腿及咸菜、腐乳等。增加水果和蔬菜的摄入，建议常吃绿叶菜、萝卜、洋葱、西红柿、大白菜、山药、南瓜等，常食富含优质蛋白质的鱼类（如青鱼、鳊鱼、黑鱼等河鱼）、鸡蛋白及脱（低）脂牛奶等。
3.1．5 戒烟限酒 因为吸烟可减低胰岛素的敏感性，升高血糖；吸烟者患糖尿病的危险性比不吸烟者高1.5～2.5倍。吸烟又加重高血压及糖尿病病人大小血管的损伤，是脑卒中的独立危险因素。长期大量饮酒，不但加重高血压、糖尿病，还会增加脑卒中的危险。
3.2 糖尿病高血压的健康教育 由于经济发展与人口老龄化不同步，在目前养老制度尚不健全的情况下，要提高老年人口的生命健康质量，单纯对疾病实行被动性的治疗是个人和社会都难以承担的［10］。研究表明：糖尿病传统卫生宣教或出院指导，患者在饮食控制、运动疗法和自我监测等方面对疾病的认知水平和健康行为并未取得理想结果；而系列讲座后对疾病的认知水平和健康行为等各方面均有不同程度提高，但由于缺乏个性，忽视了患者的年龄、文化水平、身体条件等的个体差异，如仅停留在讲座水平，将有相当部分患者最终不能达到预期的目标［11］。在讲座基础上加以社区护理干预，包括一般人群的教育、糖尿病专业队伍的教育、糖尿病高血压患者及家属的教育。对于糖尿病学专科医生来说他们教育的对象是糖尿病高血压患者。对于糖尿病高血压患者的教育，内容非常广泛，贯彻糖尿病治疗的整个过程。内容包括：（1）糖尿病高血压基础知识教育。通过向病人及家属介绍有关糖尿病高血压的基础知识，使其对糖尿病及高血压病因、影响病情的因素、病情控制方法及预后等有关知识了解，取得病人的自觉配合，保证治疗方案的严格执行。（2）糖尿病高血压心理教育。病人在明确自己患有糖尿病高血压时，心理表现多种多样。症状轻的病人可能怀疑诊断的正确性或者忽略其严重后果，因而不限制饮食，生活上不节制，待出现严重并发症时后悔不及。与此相反，有的病人十分畏惧，对治疗丧失信心，不积极配合治疗。还有些病人错误的认为，多进食可通过增加药物剂量来控制而不会加重病情。使病人了解心理情绪因素对血糖及血压的影响，有助于病人树立战胜疾病的信心并积极配合治疗。在治疗过程中要让病人避免心理紧张及精神刺激，这样有利于病情控制。（3）饮食治疗教育。通过对糖尿病高血压病人进行饮食治疗教育，使病人了解饮食治疗是糖尿高血压病人的基本疗法之一，对于老年、肥胖、病情较轻者可作为主要的治疗方法，适当控制饮食可减轻胰岛β细胞负担，有利于控制病情［12］；饮食治疗不仅是限制进食，还应包括肥胖病人减轻体重，消瘦病人增加体重至接近标准水平；要控制总热卡，不仅限制主食，要明白何时限制蛋白质及脂肪的摄入；学会食物交换方法，了解膳食纤维的益处，知道宜食和不宜食的蔬菜和水果；进餐定时定量，必要时加餐。（4）运动治疗教育。运动疗法也是糖尿病基本疗法之一［13］。通过向病人介绍运动疗法的目的、意义及作用，增加病人运动的积极性，并把握适度的原则，要根据年龄、体质、病情等具体情况确定运动的方式和时间，防止运动过度；了解运动时所服药物的影响，及时调整剂量；不在空腹时参加剧烈活动，运动时携带饼干、糖块等，以便发生低血糖反应时自救；严重的并发症如活动性眼底病变、较重的糖尿病肾病及神经病变者不能参加剧烈的活动，以防意外。（5）药物治疗教育强化降压治疗的重要性。降压治疗同降糖治疗一样重要，其降低大血管并发症危险性的疗效甚至超过了严格的血糖控制［14］。综合多项研究报告，对糖尿病合并高血压人群的降压治疗应考虑：早期治疗；合适的糖尿病药物选择；治疗应达到目标血压水平（UKPDS采用的目标为150／85mmHg，治疗后严格血压控制组的平均血压为 144／82mmHg。目前临床上一般采用的目标是140／85mmHg［3］）；改善胰岛素抵抗通过改变生活方式，如戒烟、饮食控制，减少盐的摄入，增加体力活动，纠正糖脂代谢紊乱，减轻肥胖。（6）糖尿病高血压自我监测及自我保护教育。糖尿病高血压作为一种慢性持续性疾病，目前缺乏行之有效的根治方法，因此病人对病情的自我监测及自我保健可以及时掌握病情变化并及早采取措施，有利于保护病人的生活工作能力，维护正常生长发育，又可防治急性并发症的发生，延缓慢性并发症的发展，进而改善生活质量和延长生命。
4 小结
糖尿病高血压教育在糖尿病治疗中的作用，近年来引起了WHO、国际糖尿病联盟和国内外糖尿病专家高度重视。1989年第42届WHO大会要求各成员国要重视糖尿病的防治，要制订和实施糖尿病预防计划，逐步实现3级预防教育。而糖尿病高血压教育是贯彻3级预防的关键。1985年世界糖尿病日宣传的主题即为“ 糖尿病教育”，口号是“无知的代价”，对糖尿病无知将付出高昂的代价，糖尿病高血压教育是防治糖尿病的核心。糖尿病高血压教育的意义在于：（1）组织和提高患者及家属对糖尿病高血压的自我保健和管理能力；（2）患者和医务人员合作，长期严格控制代谢紊乱，达到理想目标；（3）防治或延缓糖尿病高血压慢性并发症；（4）组织患者和家属，调动他们的积极性和创造性，患者相互教育，可起到医务人员起不到的作用；（5）医务人员应不断更新对糖尿病高血压的防治水平和技能，这样才能明显降低个人和国家用于糖尿病的开支。
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