打击非法行医应注意的几个问题探讨

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由于监管不力，一些地区社会医疗机构遍地开花且鱼龙混杂，非法行医者乘虚而入。这些非法行医者绝大多数不具备或没有领取《医疗机构执业许可证》，甚至没有执业医师资格，但他们却在城乡结合部租间民房，挂块白布，摆点药品，就对外“开诊大吉”。这些“医师”以搞接生、人流、取环的居多，并大量使用假药、劣药，且有乱收费行为，常常造成医疗事故，严重扰乱医疗秩序，危害市民身体健康。近年来，卫生行政部门虽然多次对非法行医活动进行专项治理和打击，取缔了一大批非法行医的诊所和游医，但非法行医现象仍大量存在，非法行医需要长效管理。笔者结合自己工作的实践和体会，谈谈行政执法中打击非法行医应注意的问题。⑴
1．无证行医和非法行医的概念
无证行医是指医疗机构和卫技人员未经有关的卫生许可，没有取得必需的许可证照、证件就从事医疗活动。就人员具体是指医师无《医师执业证书》、护士无《中华人民共和国护士执业证书》、外国医师来华行医无《外国医师短期行医许可证》，乡村医生无《乡村医生执业资格证书》，卫技人员从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术无《母婴保健技术考核合格证书》，从事家庭接生的人员无《家庭接生员技术合格证书》。就医疗机构是指无《医疗机构执业许可证》，从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、结扎手术和终止妊娠手术和家庭接生以及出具《母婴保健法》规定的婚前医学检查证明、新生儿出生医学证明和医学技术鉴定证明的无《母婴保健技术服务执业许可证》。
非法行医是指不合法地从事医疗活动，具体是指违反《中华人民共和国执业医师法》（以下简称医师法）、《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)等有关卫生法律法规的行为。因此，笔者认为无证行医属于非法行医的范畴，应该是非法行医的一部分。打击非法行医重点是取缔无证行医。
2．取缔无证行医最关键的是诊疗行为的取证。
根据《医疗机构管理条例实施细则》(以下简称《细则》)第八十八条的解释：诊疗活动是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。因此，诊疗行为可以分成医疗检查、诊断和治疗行为三个方面。判断是否有诊断行为的比较明确的证据应该是书写病历，进行诊断，出具处方，使用药物及手术等方法医疗检查和治疗行为比较明确，使用医疗器械进行医疗检查则存在争议。常见问题是使用听诊器、血压计是否是医疗行为，使用××测试仪测试缺钙或者贫血是否是医疗行为等。我国卫生部尚没有对此作出行政解释。而国外，比如日本厚生省就解释使用血压计是医疗行为。
3．如何开展打击非法行医的监督检查
根据《条例》，非法行医主要应包括下列6个方面：
1) 未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的。
2) 逾期不校验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的，或者拒不校验的。
3) 出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的。
4) 诊疗活动超出登记范围的。
5) 使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的。
6) 出具虚假证明文件的。
根据《医师法》，非法行医应包括下列2个方面：
1) 未经批准擅自开办医疗机构行医。
2) 或者非医师行医的。
根据《母婴保健法》未取得国家颁发的有关合格证书的，有下列行为之一：
(一)从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
(二)施行终止妊娠手术的；
(三)出具《母婴保健法》规定的有关医学证明的。或者出具有关虚假医学证明或者进行胎儿性别鉴定的。
根据以上非法行医的主要表现形式，查处非法行医的执法监督检查一般应包括下列几个方面：
⑴检查医疗机构执业许可证：检查法人名称是否已经更换、核对诊疗科目是否与诊疗行为一致、是否有逾期不校验、以及出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的行为。
⑵执业医师资格或者使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的认定：应检查身份证、学历证书、医学专业技术职称证书、执业医师或者执业护士资格证书和注册证书，检查注册证书中的执业地点、执业类别、执业范围。
⑶对医疗机构和医疗机构负责人尚需要核查是否由下列情况:
1) 不能独立承担民事责任的单位；
2) 正在服刑或者不具有完全民事行为能力的个人；
3) 医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员；
4) 发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员；
5) 因违反有关法律、法规和规章，已被吊销执业证书的医务人员；
6) 被吊销《医疗机构执业许可证》的医疗机构法定代表人或者主要负责人；
7) 省、自治区、直辖市政府卫生行政部门规定的其他情形。
⑷医疗技术主要检查:
1) 从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断或者医学技术鉴定的；
2) 施行终止妊娠手术的；
3) 未经批准擅自开展人类辅助生殖技术。
4．监督检查时应注意的几个问题：

执法监督检查应有针对性，根据《医师法》、《条例》《细则》应主要关注以下7个方面：
（一）因擅自执业曾受过卫生行政部门处罚；
（二）擅自执业的人员为非卫生技术专业人员；
（三）擅自执业时间在三个月以上；
（四）给患者造成伤害；
（五）使用假药、劣药蒙骗患者；
（六）以行医为名骗取患者钱物；
（七）省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其它情形。
因为这些问题都影响行政处罚的裁量。
5．如何取缔无证行医
根据1998年12月8日卫生部给四川省卫生厅“关于《医疗机构管理条例》执行中有关问题的批复”卫生行政部门对未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的违法行为进行取缔，是一种行政强制措施，不是行政处罚。根据卫生部行政解释：条例中“责令其停止执业活动”应视同为取缔。所谓行政强制措施，是指行政主体为了实现一定的行政目的，而对特定的行政相对人或特定的物作出的，以限制权利和科以义务为内容的，临时性的强制行为。而实际内容应当是没收非法财物。如果行政机关仅仅作出依法取缔的决定，而不没收当事人的非法财物，当事人仍然可以进行非法行为。没收当事人的非法财物也就实际上取缔了非法组织。因此，取缔无证行医重点在于没收非法所得和药品、器械。⑵ ⑶
6．非法行医的其他形式
6．1中外合资、合作医疗机构或以合同方式经营诊疗项目应由谁来批准
根据《中外合资、合作医疗机构管理暂行办法》(中华人民共和国卫生部、对外贸易经济合作部2000年5月15日第11号令颁发，自2000年7月1日起施行)：未经卫生部和外经贸部批准，成立中外合资、合作医疗机构并开展医疗活动或以合同方式经营诊疗项目的，视同非法行医，按《条例》和《细则》及有关规定进行处罚。
6．2外国医师来华短期行医
根据《外国医师来华短期行医暂行管理办法》(1992年10月7日卫生部令第24号发布)第三条外国医师来华短期行医必须经过注册，取得《外国医师短期行医许可证》。未经注册由所在地设区的市级以上卫生行政部门予以取缔，没收非法所得，并处以10000元以下罚款。
6．3医疗机构擅自变更执业地址是否是非法行医
根据卫生部卫医发［1999］第584号“关于医疗机构擅自变更执业地址问题的批复”，根据《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)规定，医疗机构应当在登记注册的执业地址执业。对违反《条例》规定，未办理变更登记手续，擅自变更执业地址的，可根据具体情况，依照《条例》第四十七条例规定予以处罚，即按诊疗活动超出登记范围进行处罚。
6.4医疗机构增加诊疗科目、医务人员变更执业地点
根据一九九八年十一月十九日卫生部“关于加强医疗机构聘用社会医务人员执业管理的通知(卫医发［1998］26号)”的规定：医疗机构增加诊疗科目、变更执业地点，必须按照《条例》及《细则》的规定向原登记机关办理变更登记。对于诊疗活动超出登记范围的，按有关规定严肃处理。擅自变更执业地点按非法执业论处。1999年5月1日《医师法》实施后，医务人员变更执业地点应办理变更注册手续。凡违反本《通知》规定的，卫生行政部门应依据《条例》和《细则》，视情节责成该医疗机构限期整改直至吊销其《医疗机构执业许可证》，并追究其领导人责任。卫生行政部门要保证执法的严肃性，对医疗机构决不能以缴纳罚款取代整改，也决不允许以罚款而认同非法行医。
6．5军队编外医疗机构
根据“关于加强军队医疗管理若干问题的通知(1996年12月23日总后勤部、卫生部发布)”需要保留的军队编外医疗机构，要按规定程序报经各军区、军兵种后勤部卫生、生产管理部门审核，由地方地、市级人民政府卫生行政部门重新审批和登记注册；地处省(自治区)会城市、直辖市的，必须经省级人民政府卫生行政部门审批和登记注册。凡未经审核、登记注册的，均属非法医疗机构，应坚决予以取缔。